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危重病人照顾护士记载单书写规范,正是我们需要的

时间:2023-04-13 00:57 点击次数:
  本文摘要:导语还在为危重病人的照顾护士记载单不知如何记载而发愁吗?

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导语还在为危重病人的照顾护士记载单不知如何记载而发愁吗?给您带来最需要的——一转入照顾护士记载样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml60gtt/min,余200ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后努力术前各项准备,向患者及眷属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,慰藉没关系张,患者及眷属表现相识样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志模糊、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出照顾护士记载内容包挂患者转出时的一般情况(生命体征、意识、运动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在举行治疗的照顾护士措施(心电监护、血氧监护、吸氧、蛰伏治疗),将转入的科室名称。样例1:9-20 14:10T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已竣事,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

样例2:1-11 13:30T36℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已竣事。三输血照顾护士记载记载输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反映,输血完时间应予记载。

样例:患者血通例回报:RBC2.5Hb85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。四出院照顾护士记载出院照顾护士记载书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记载;特殊用药、需出院后一连举行的治疗及照顾护士措施的指导应予记载。样例:患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项照顾护士措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血和谐。

患者及眷属表现相识。五需要明确的问题患者自述的记载:患者自述的记载属于医疗记载中的客观资料,是必须要记载的。在书写时,原则上要记患者的原话,而且加双引号。

如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有许多的方言,口头语或者俗话,许多时候是不行能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以照顾护士记载患者自述时大多不加双引号。可是如果记载简直为患者自述语言,则应加上引号。

病情视察的记载:护士天天都要重复举行同一项照顾护士操作,要对患者病情举行监测和视察,那么通例视察和照顾护士项目应该如何记载呢?如果首次记载中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的视察中,病情也比力平稳,那么记载的距离时间可以适当延长,可以不记载视察的内容,但要记载定时举行了视察与照顾护士。如果首次记载中,患者有某些异常情况,后边的记载应随着病情变化随时记载。例如,什么时间病人泛起皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,接纳了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记载的。护士在对病人病情举行视察时,要视察的内容包罗:第一,患者和眷属的主诉和患者的不适感受;第二,视察到或检查到的患者病情的变化;第三,种种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功效障碍体现的症状一连的照顾护士记载照顾护士记载应记载患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记载。

体温升高给予物理降温以后要记载体温的变化情况。有引流管的患者,要形貌引流量、颜色、性质及异常的气味。

留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记载患者排尿的情况。照顾护士措施记载:1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤照顾护士、口腔照顾护士、会阴照顾护士等2、执行医嘱的:凭据医嘱所执行的照顾护士、治疗措施3、互助的措施:气管切开、心肺苏醒、换药等照顾护士措施:指已实施的照顾护士措施。从病情视察,康健教育,照顾护士治疗措施3方面思量资助患者性能恢复的措施:如促进肠蠕动资助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

视察效果:效果是指患者接受治疗或照顾护士后的反映效果,主要针对患者的康健问题接纳措施后的效果视察,记载应是客观评价,忌用主观判断语言形貌治疗、照顾护士效果。应用患者的自我感受的变化、生命体征的数据、视察到的症状、体征的实际状态。康健教育记载对通例的宣教,可以不记载详细内容,只写宣教的项目;对有不宁静因素的患者举行的教育指导应记载;对特殊检查、手术、特殊治疗、照顾护士措施、用药记载“举行见告”;特殊宣教项目需记载宣教工具及患者或眷属对所宣教的项目掌握情况;特殊见告项目需让患者或眷属复述、演示,相识患者和眷属已掌握的情况并记载,如不能掌握要实时与相关人员反映并记载;转床的记载:因为许多的医疗照顾护士文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记载在照顾护士记载单上。转床的病人应该将照顾护士记载单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。

而且,照顾护士记载中应该注明转床时间。若再更换照顾护士记载单时,括号部门就不用再填写,直接写新床号即可。请假的记载:病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及其时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、照顾护士等情况应记载,并注明陈诉医生的时间。例如:照顾护士记载为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。

此记载会误认为护士已同意病人外出。这种记载不严谨,说明护士的执法意识淡薄。应记载为“病人要求外出,值班护士差别意,于XX时查房发现病人脱离病房,于XX时返回。

转护单的记载:一般患者泛起病危要转记特护记载单,病危终止后要转记一般照顾护士记载单,并在特护单或一般照顾护士记载单上书写。如:1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,照顾护士记载单转至特护记载单。

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(书写在一般照顾护士记载单上)。2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记载单转至一般照顾护士记载单3、入院后即为危重患者,直接记载在特护单上,病情平稳后再转记。医嘱的记载:恒久医嘱中写有照顾护士级别、照顾护士通例以及注意视察的情况,医生不行能把所有的通例内容都写在医嘱上,但照顾护士记载单上应记载照顾护士通例中的重要内容。

如1、医生开出的级别照顾护士:一级照顾护士,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建设巡视卡实时记载巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后照顾护士通例,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,定时气管内滴药,逐日做口腔照顾护士两次,防止呼吸道熏染及口腔并发症的发生等内容如实记载下来。3、医生开出视察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记载视察效果。

4、特殊用药应记载药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记载用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记载。

6、患者有症状时医生未给予处置惩罚意见,嘱“视察”,“视察”同样也是医嘱,护士要记载医生的全名、医嘱视察的内容。也就是说,护士在天天书写照顾护士记载单时要检察医嘱及上一班照顾护士记载单,以便于继续视察病情和实时处置惩罚。突发事件的发生及经由处置惩罚如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记载,须要时患者或眷属签字。

异常辅助检查效果及见告并记载:异常的辅助检查阳性效果及药物过敏试验阳性者见告患者或眷属,并记载。六书写照顾护士记载单存在的共性问题记载缺乏真实性:现在照顾护士事情任务繁重,有的护士责任心不强,加上记载的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。另有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得纰漏从事,而泛起编造、添加记载、主观臆断。

主观臆断护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料形貌不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人泛起辱骂护士、随便倾倒工具等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记载,护士应把患者异常体现真实记载,如“患者体温偏高”为主观记载,应形貌体温丈量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记载,并以“患者自述等”形式书写。

但在记载时应只管制止使用无法权衡,模棱两可的语言,没有参考价值。如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来形貌。嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔照顾护士、保持床单整洁干燥、增强患肢功效磨炼等。

好像没有护士在照顾护士,让人以为护士在给眷属下护嘱。记载简朴,千篇一律。没有体现因人施护和因病施护,对差别病人差别疾病反映不出详细病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出详细问题,失去记载意义。

解决方法未体现如作甚病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时照顾护士记载相类似。一连性差,无动态视察记载如生命体征平稳,血压平稳,词语迷糊。前一班次泛起的病情变化、存在的照顾护士问题、接纳的照顾护士措施在下一个班次无记载和反映。

如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处置惩罚后情况是否改善,是否进一步接纳措施未做一连交待。照顾护士记载与医疗记载纷歧致甚至相脱节。

尤其在临床体现、病情变化方面,抢救时间、病情形貌,记载不严谨致使记载纷歧致,患者泛起病情变化,医生未能实时处置惩罚,护士无法记载。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对,实时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间纷歧致,这与护士和医生的相同不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处置惩罚时间纷歧致。照顾护士动态历程总结少照顾护士记载不能体现照顾护士动态历程照顾护士记载是住院病历的一部门,但照顾护士记载为阶段性照顾护士记载,总结性少。多数护士只记载某一天、某一时的病情记载及照顾护士措施,这种照顾护士记载不能完全体现照顾护士动态历程。

不能真正体现照顾护士行为照顾护士记载不能体现照顾护士行为照顾护士记载内容没有突出照顾护士专业特点,多数护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施照顾护士措施后泛起的照顾护士效果以及视察到的病情在照顾护士记载中又未体现,照顾护士记载不能真正体现照顾护士行为。如:对腹腔穿刺的患者,照顾护士记载中护士所形貌的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记载,因为护士并未到场手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记载常泛起不完整现象。照顾护士记载不全部门护士随时记载的意识不强,暂时性照顾护士记载不全,护士只是机械地根据划定中频次记载,对于暂时性的病情视察、接纳的照顾护士措施及照顾护士效果记载少或漏记,夜班护士泛起此现象比力多。

如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里泛起恶心、心慌不适、急躁,当班护士未做照顾护士记载,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明晰照顾护士记载的疏忽、缺陷,很可能造成不须要的医疗纠纷。甚至越日补记,不能体现出实事记载。照顾护士记载一连性差:我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的视察和病历的书写,所以照顾护士记载少记甚至没记,致使照顾护士记载不完善。要体现出照顾护士的一连性,特别是上一个班次患者接纳治疗和照顾护士措施后而在下班次泛起效果的,下一班要准确地记载患者的反映历程和变化效果,有时需要一连几个班次记载。

而部门护士只遵照划定的照顾护士频率记载,没有根据详细的情况一连记载。没有体现因人施护和因病施护相同专科的照顾护士记载内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到照顾护士的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自视察;三是只遵循疾病的照顾护士通例,缺乏创新,造成一种疾病的照顾护士记载基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。书写不规范字迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑杂乱,应用非医学术语,口语化表达,随意性大。如心三联、双克、继观、神清。


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